Skala
Kualitas Hidup / PASIEN KANKER PAYUDARA
Arah: Kami tertarik untuk mengetahui bagaimana pengalaman Anda mengalami kanker mempengaruhi Anda
Kualitas
Hidup. Jawablah semua pertanyaan-pertanyaan berikut berdasarkan pada kehidupan
Anda saat ini.
Lingkari
nomor 0-10 yang paling menggambarkan pengalaman Anda:
Sejauh
manakah masalah Anda:
1.
Kelelahan
|
tidak ada
masalah
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
masalah berat
|
2.
Perubahan
nafsu makan
|
tidak ada
masalah
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
masalah berat
|
3.
Nyeri
atau sakit
|
tidak ada
masalah
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
masalah berat
|
4.
Perubahan
Tidur
|
tidak ada
masalah
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
masalah berat
|
5.
Peningkatan
berat badan
|
tidak ada
masalah
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
masalah berat
|
6.
Vagina
kering / gejala menopause
|
tidak ada masalah
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
masalah berat
|
7.
Perubahan
menstruasi atau kesuburan
|
tidak ada
masalah
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
masalah berat
|
8.
Nilai
kesehatan fisik Anda secara keseluruhan
|
sangat lemah
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
baik
|
Item Kesehatan Psikologis
9.
Seberapa
sulit bagi Anda menjalani hari ini karena penyakit Anda?
|
tidak sulit
sama sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
10.
Seberapa
sulit bagi Anda menjalani hari ini karena pengobatan Anda?
|
tidak sulit
sama sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
11.
Seberapa
baik kualitas hidup Anda?
|
sangat lemah
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
baik
|
12.
Berapa
banyak kebahagiaan yang Anda rasakan?
|
tidak sama
sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
13.
Apakah
Anda merasa mengendalikan situasi hidup Anda?
|
tidak sama
sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
secara penuh
|
14.
Memuaskankah
hidup Anda?
|
tidak sama
sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
secara penuh
|
15.
Bagaimana
kemampuan Anda saat ini untuk berkonsentrasi atau mengingat sesuatu?
|
sangat lemah
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
baik
|
16.
Seberapa
bergunakah Anda?
|
sama sekali tidak
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
secara penuh
|
17.
Apakah
penyakit atau pengobatan menyebabkan perubahan penampilan Anda?
|
sama sekali
tidak
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
secara penuh
|
18.
Apakah
penyakit atau pengobatan menyebabkan perubahan konsep diri Anda (cara Anda melihat diri
Anda)?
|
sama sekali
tidak
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
Seberapa
mengganggukah aspek-aspek penyakit dan pengobatan Anda berikut?
19.
Diagnosis
awal
|
sama sekali
tidak mengganggu
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat mengganggu
|
20.
Kemoterapi
Kanker
|
sama sekali
tidak mengganggu
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat mengganggu
|
21.
Radiasi
Kanker
|
sama sekali
tidak mengganggu
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat mengganggu
|
22.
Operasi
kanker
|
sama sekali
tidak mengganggu
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat mengganggu
|
23.
Selesainya
pengobatan
|
sama sekali
tidak mengganggu
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat mengganggu
|
24.
Seberapa
cemaskah Anda?
|
tidak sama
sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
25.
Seberapa
depresikah Anda?
|
tidak sama
sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
Sejauh mana ketakutan
Anda:
26.
Tes
diagnostik Masa Depan
|
tidak takut
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat takut
|
27.
Kanker
kedua
|
tidak takut
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat takut
|
28.
Kambuhnya
kanker
|
tidak takut
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat takut
|
29.
Penyebaran
(metastasis) kanker Anda
|
tidak takut
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat takut
|
30.
Sejauh
mana Anda merasa hidup kembali normal?
|
tidak sama
sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
Kekhawatiran
Sosial
31.
Seberapa
mengganggukah penyakit Anda bagi keluarga?
|
tidak sama
sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
32.
Apakah
jumlah dukungan yang Anda terima dari orang lain cukup bagi Anda?
|
tidak sama
sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
33.
Apakah
perawatan kesehatan berkelanjutan mengganggu hubungan pribadi Anda?
|
tidak sama
sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
34.
Apakah
seksualitas Anda terpengaruh oleh penyakit?
|
tidak sama
sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
35.
Sejauh
mana penyakit dan pengobatan mengganggu pekerjaan Anda?
|
tidak ada
masalah
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
masalah berat
|
36.
Sejauh
mana penyakit dan pengobatan mengganggu aktivitas Anda di rumah?
|
tidak ada
masalah
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
masalah berat
|
37.
Berapa
banyak pengasingan yang Anda rasakan yang disebabkan oleh penyakit Anda?
|
tidak ada
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
38.
Berapa
banyak perhatian yang Anda miliki untuk putri Anda atau kerabat wanita lain karena
kanker payudara?
|
tidak sama
sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
39.
Berapa
banyak beban keuangan yang timbul sebagai akibat dari penyakit dan pengobatan Anda?
|
tidak ada
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
Kesehatan Spiritual
40.
Seberapa
penting partisipasi Anda dalam kegiatan keagamaan seperti berdoa, pergi ke
gereja atau kuil?
|
tidak ada
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
41.
Seberapa
penting bagi Anda kegiatan rohani lainnya seperti meditasi atau berdoa?
|
sama sekali
tidak
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
42.
Berapa
banyak kehidupan rohani Anda berubah sebagai hasil dari diagnosis kanker?
|
kurang penting
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
lebih penting
|
43.
Berapa
banyak ketidakpastian perasaan tentang masa depan Anda?
|
sama sekali
tidak
tak menentu
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
tidak pasti
|
44.
Sampai
sejauh mana penyakit membuat perubahan positif dalam hidup Anda?
|
tidak sama
sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
45.
Apakah
Anda merasakan tujuan / misi hidup Anda atau alasan hidup?
|
tidak sama
sekali
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
|
46.
Seberapa
pengharapan yang Anda rasakan?
|
sama sekali
tidak berharap
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
sangat
berharap
|
Kami tertarik
pada beberapa hal tentang Anda dan kesehatan Anda. Silahkan menjawab semua
pertanyaan dengan melingkari nomor yang paling sesuai dengan Anda. Tidak ada jawaban
"benar" atau "salah". Informasi yang Anda berikan akan
menjadi rahasia.
Silahkan isi inisial Anda :
Lahir Anda
(Hari, Bulan, Tahun) :
Tanggal hari ini
(Hari, Bulan, Tahun) :
|
|
Tidak sama
sekali
|
Sedikit
|
Cukup
|
Sangat
|
|
1.
Apakah Anda mengalami kesulitan melakukan kegiatan
berat, seperti membawa tas belanja atau koper yang berat?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
2.
Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan jauh?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
3.
Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan dekat di
luar rumah?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
4.
Apakah Anda perlu di tempat tidur atau kursi di
siang hari?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
5.
Apakah Anda memerlukan bantuan ketika makan,
berpakaian, mencuci diri sendiri atau memakai toilet?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Selama
seminggu terakhir:
|
|
|
|
|
|
6.
Apakah Anda terbatas dalam melaksanakan pekerjaan
atau kegiatan sehari-hari lainnya?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
7.
Apakah Anda terbatas dalam malakukan hobi atau
lainnya kegiatan di waktu senggang?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
8.
Apakah Anda sesak napas?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
9.
Apakah Anda mengalami nyeri?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
10.
Apakah Anda perlu istirahat?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
11.
Apakah Anda mengalami kesulitan tidur?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
12.
Apakah Anda merasa lemah?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
13.
Apakah Anda tidak memiliki nafsu makan?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
14.
Apakah Anda merasa mual?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
15.
Apakah Anda muntah?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
16.
Apakah Anda sembelit?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Selama
seminggu terakhir:
|
|
|
|
|
|
17.
Apakah Anda mengalami diare?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
18.
Apakah Anda lelah?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
19.
Apakah nyeri mengganggu aktivitas Anda
sehari-hari?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
20.
Pernahkah Anda mengalami kesulitan berkonsentrasi
pada hal-hal, seperti membaca koran atau menonton televisi?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
21.
Apakah Anda merasa tegang?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
22.
Apakah Anda khawatir?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
23.
Apakah Anda merasa mudah marah?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
24.
Apakah Anda merasa tertekan?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
25.
Apakah Anda mengalami kesulitan mengingat sesuatu?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
26.
Apakah kondisi fisik atau perawatan medis
mengganggu kehidupan keluarga Anda?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
27.
Apakah kondisi fisik atau perawatan medis
mengganggu kegiatan sosial Anda?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
28.
Apakah kondisi fisik atau perawatan medis
menyebabkan Anda kesulitan keuangan?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Untuk
pertanyaan-pertanyaan berikut silakan lingkari nomor antara 1 dan 7 yang
paling sesuai dengan Anda
paling sesuai dengan Anda
29.
Bagaimana
Anda menilai kesehatan Anda secara keseluruhan selama seminggu yang lalu?
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
Sangat
|
|
|
|
|
|
baik
|
||||
30.
Bagaimana
Anda menilai kualitas hidup Anda secara keseluruhan selama seminggu yang lalu?
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
Sangat
|
|
|
|
|
|
baik
|
||||
Pasien kadang
melaporkan bahwa mereka memiliki gejala atau masalah berikut. Harap menunjukkan
sejauh yang telah Anda mengalami gejala tersebut atau masalah, silahkan
menjawab dengan melingkari nomor yang paling berlaku untuk Anda.
|
|
Tidak sama
sekali
|
Sedikit
|
Cukup
|
Sangat
|
|
Selama
seminggu terakhir:
|
|
|
|
|
|
31.
Pernahkah Anda mengalami kram di perut Anda?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
32.
Pernahkah Anda mengalami kesulitan dalam
mengendalikan perut Anda?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
33.
Apakah kotoran Anda berdarah ?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
34.
Apakah kencing Anda sering?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
35.
Apakah Anda mengalami rasa sakit atau rasa seperti
terbakar ketika kencing?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
36.
Apakah Anda mengalami bocor urin?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
37.
Apakah Anda mengalami kesulitan mengosongkan
kandung kemih Anda?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
38.
Apakah Anda mengalami pembengkakan pada salah satu
atau kedua kaki?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
39.
Apakah Anda merasa sakit di punggung bawah?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
40.
Apakah Anda mengalami kesemutan atau mati rasa di
tangan atau kaki?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
41.
Apakah Anda mengalami iritasi atau nyeri di vagina
atau vulva?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
42.
Apakah vagina Anda berair?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
43.
Apakah Anda mengalami perdarahan abnormal dari
vagina Anda?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
44.
Apakah Anda mengalami kemerahan dan / atau
berkeringat?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
45.
Apakah Anda merasa fisik kurang menarik sebagai akibat
penyakit atau pengobatan?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
46.
Apakah Anda merasa kurang feminin sebagai akibat
penyakit atau pengobatan?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
47.
Apakah Anda merasa tidak puas dengan tubuh Anda?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Selama 4 minggu terakhir:
|
|
|
|
|
|
48.
Apakah Anda khawatir bahwa seks akan menyakitkan?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
49.
Apakah Anda aktif secara seksual?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Jawablah
pertanyaan-pertanyaan hanya jika Anda secara seksual aktif selama 4 minggu
terakhir:
|
|
|
|
|
|
50.
Apakah vagina Anda terasa kering selama melakukan
aktivitas seksual?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
51.
Apakah vagina Anda pendek?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
52.
Apakah vagina Anda terasa kencang?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
53.
Apakah Anda mengalami rasa sakit selama hubungan
seksual atau aktivitas seksual lainnya?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
54.
Apakah aktivitas seksual menyenangkan bagi Anda?
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar